LDE：限制钠盐增强RAAS抑制剂治疗糖尿病肾病疗效

　　糖尿病并发糖尿病肾脏病导致蛋白尿和高血压，从而进一步促进肾脏和心血管疾病发展，增加患者死亡率。通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的药物通过减少蛋白尿和降压缓解死亡风险，并且被认为是治疗糖尿病肾脏病的基石。

　　然而，RAAS抑制剂的心血管和肾脏保护作用远不能满足期许，因此，RAAS抑制剂疗效有待进一步改善。

　　研究表明对于非糖尿病肾脏病患者而言，限制饮食中钠的摄入或利尿剂治疗或两者联合治疗可以增强RAAS抑制剂疗效。而对于糖尿病患者，增加钠摄入钝化RAAS抑制剂的疗效，这意味着限制钠盐摄入可能对糖尿病肾脏病患者同样有益。一项随机试验的二次分析结果也表明钠盐摄入较少糖尿病肾脏病患者RAAS抑制剂治疗长期预后得到改善。

　　但目前尚无关于限制钠盐摄入或使用利尿剂对糖尿病肾脏病RAAS抑制剂疗效的作用的对照研究，为此，来自荷兰格罗宁根大学医学中心的Kwakernaak教授等进行了一项研究，研究表明限制钠盐摄入有效增强RAAS抑制剂对2型糖尿病糖尿病肾病的疗效。研究结果发表在2014年5月2日的Lancet Diabetes Endocrinol杂志上。

　　该研究为一项多中心、双盲、安慰剂对照、交叉随机试验。纳入患者为2型糖尿病糖尿病肾病患者，主要纳入标准为微量或大量白蛋白尿，肌酐清除率≥30 mL/min且之前一年内下降<6 mL/min。

　　研究共持续30周，分为5个连续的阶段，每个阶段为时6周。第一阶段单独最大ACEI剂量（lisinopril 40mg 1/日）治疗，之后以此为治疗基础。后面4个阶段中，患者按1：1随机分为2组，按随机顺序接受安慰剂或氢氯噻嗪治疗，并结合限盐或正常饮食（设计流程如图所示）。主要研究ACEI治疗基础上单独限制钠盐摄入或增加氢氯噻嗪（50mg 1/日）或同时联合两者对蛋白尿（主要终点）的作用。

　　设计流程

　　研究结果表明最大量ACEI基础上限制钠盐摄入和增加氢氯噻嗪均显著减少蛋白尿，且与治疗顺序无关。限制钠盐摄入和增加氢氯噻嗪将蛋白尿从基线值（711mg/天）分别降至393mg/天和434mg/天，而两者联合进一步降至306mg/天。而ACEI基础上限制钠盐摄入和增加氢氯噻嗪分别进一步使收缩压降低5·3 mmHg和12·0 mmHg，两者联合则降低17·0 mmHg。

　　直立性低血压在ACEI、ACEI+限钠、ACEI+氢氯噻嗪和ACEI+限钠+氢氯噻嗪治疗时发生率分别为4%、11%、11%和27%。全程均无严重不良事件发生。

　　研究得出限制钠盐摄入有效增强RAAS抑制剂对2型糖尿病糖尿病肾病的疗效。而对于限制钠盐摄入效果仍不理想的患者，可以考虑联合利尿剂治疗。