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国务院办公厅日前正式印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（简称《意见》），其中提出，普通门诊统筹将覆盖职工医保全体参保人员，政策范围内支付比例从50%起步。
2021年4月22日，中国政府网发布了文件全文。《意见》提出，加快医疗保障重点领域和关键环节改革，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。
《意见》还要求，各省级人民政府要按照本意见要求，统筹安排，科学决策，在2021年12月底前出台实施办法，指导各统筹地区推进落实，可设置3年左右的过渡期，逐步实现改革目标。
在4月22日下午举行的国务院政策例行吹风会上，国家医保局副局长陈金甫介绍，此次改革总的考虑是推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式。
“通过将普通门诊费用纳入统筹基金的报销，来增强医保基金的保障功能，提升基金的使用效率，相应提高门诊的医疗服务可及性，减轻群众特别是减轻老年人门诊医疗费用的负担。”陈金甫说。
清华大学医疗服务致力研究中心副主任妥洪武告诉界面新闻，按照《意见》，门诊共济保障机制主要分为门诊慢性病及特殊疾病保障和普通门诊统筹两个方面。
目前，全国大部分省份都建立了门诊慢性病及特殊疾病保障机制，也就是将门诊慢性病、特殊疾病纳入统筹基金报销范围。各地门诊慢性病、特殊疾病报销的区别在于病种范围不同。
此次《意见》提出，在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病医疗保障工作的基础上，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。妥洪武认为，“按照《意见》，今后的工作方向是扩大门诊慢性病、特殊疾病病种范围。”
在普通门诊统筹方面，妥洪武介绍，“目前，全国大部分省份的城乡居民医疗保险都建立了普通门诊统筹，但城镇职工医疗保险尚未全面建立普通门诊统筹。其原因是职工医保有个人账户，门诊费用主要由个人账户支付，而城乡居民医保并未设立个人账户。”
《意见》同时提出，要完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进、逐步转换。妥洪武向界面新闻解释，“这实际上是要在改革职工医保个人账户的基础上建立门诊保障机制。”
按照现行制度，职工医保单位缴费的30%进入个人账户，而《意见》提出，单位缴纳的基本医疗保险费将全部计入统筹基金。“单位缴费将不再划入个人账户，全部进入统筹账户，相当于为门诊共济保障提供资金保障。”妥洪武称，“关于个人账户的改革，地方（例如江苏省射阳县）在实践中采取了从个人账户中划拨费用与统筹基金一起建立单独的门诊统筹基金的做法，这与此次改革的方向也是一致的。”
陈金甫在吹风会上回答媒体提问时也表示，这项改革之前，2020年按照统筹基金和个人账户的相关统计，个人账户累计结余1万亿元。通过这次改革，当期会有2000亿元的基金用于加强门诊保障，这笔钱就可以当期变为实实在在的基金投入，这笔基金可以真正用于患病者身上，特别是老年人身上。
他还提到，按照测算和现在人均门诊医疗水平，这2000亿元基金中将有800亿元基金投向基层医疗机构，如果加上个人支付，至少可以新增1000亿元的基金资源来支持基层医疗机构。
针对建立门诊共济机制能够对老年人提供的保障，国家医保局待遇保障司负责人樊卫东在吹风会上介绍，“当改革落地之后，门诊保障机制全部实施的时候，我们初步估算，这一项制度可以为退休人员减轻门诊费用负担将近1000亿元。”
值得注意的是，门诊费用纳入医保报销范围以后，可能会出现医疗费用激增的现象。为防控门诊共济保障机制的风险，《意见》提到，要完善与门诊共济保障相适应的付费机制。
传统的医保支付实行总额控制+按项目付费，总额控制指医疗机构医保费用总额控制，按项目付费指按照医保的三个目录（药品、耗材、诊疗设施服务）按一定比例进行报销的政策。
妥洪武向界面新闻介绍，为了防控门诊费用报销不合理增长的风险，国家医保局做了两方面的工作。
一是实行区域总额预算管理，即细化明确各医疗机构的总额控制指标，把项目、病种、床日等付费单元转换为一定点数，年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费。
这是国家医保局在2020年10月发布的《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》中提出的。“实行区域总额预算管理以后，每年每个统筹区总的医保基金费用是固定的，每个医疗机构分得的医保基金既与服务量（点数）相关，也与点值（地区医保基金总额/地区总点值）相关，这样就避免了门诊费用纳入报销以后医疗费用大幅增长。”妥洪武称。
二是门诊费用的支付方式改革。《意见》中提出，对基层医疗服务可按人头支付，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费；对于不宜打包的费用，可按项目付费。
“此次改革实际上是要将门诊费用支付中的按项目付费的传统方式逐步向按人头支付和按病种病组支付转变，这就降低了医疗机构通过多开药、多做检查等增加服务量的方式来扩大收入的动机，也抑制了门诊费用纳入报销可能引起的医保基金的不合理增长。”妥洪武表示。