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“包吃包住”“免费体检”“冒名顶替”“编造诊疗项目”……记者根据各地医保局公布的案件梳理发现，近年来，骗取医保基金的行为时有发生。
国家医疗保障局2020年对全国99.8%的定点医疗机构进行了打击欺诈骗保专项治理和飞行检查，追回医疗保险资金219.2亿元。
全国人大代表、广东国鼎律师事务所主任朱列玉建议，骗取医疗保险案件目前仍存在法律规定不明、打击不力的问题，建议在刑法中增加“社保诈骗罪”，对骗取包括医疗保险在内的社会保险行为进行有效规制，整肃骗取医保资金等社保资金的不正之风。
诊断是假的，病人是演的，病房是空的......医院骗保该查
“中介专车搜罗老人送往医院”“医生‘量身定做’假病历”“有人一年免费住院9次”……2020年底，安徽省太和县多家医疗机构涉嫌骗保问题被曝光，中介搜罗人员住院、医院诱导患者住院、假患者领钱住院的灰色利益链。
事实上，此次被曝光的欺诈骗保事件并非孤案。据中央纪委国家监委网站信息显示，在一些案件中，诊断是假的，病人是演的，病房是空的。
“2020年，国家医保局组织开展了对31个省区市和新疆生产建设兵团的91家定点医疗机构、56家经办机构、40家经办大病医疗保险的商业保险机构的监督检查，查出定点医疗机构涉嫌违规金额合计5亿多元。”国家医保局基金监管司负责人在中央纪委国家监委网站上介绍。
据国家医保局网站2021年2月24日消息，国家医保局公布2021年第一期曝光典型案件，共9例。包括辽宁省锦州市锦京医院欺诈骗保案等。
“真是太坏了，本来是为民的好政策，却被一些人拿来赚钱牟利。骗取老百姓的救命钱。”家住辽宁省锦州市的王林（化名）告诉健康时报记者，王林是看到国家医保局最新曝光的9起案件后，回想起来曾在这家医院就医时的点滴。
“2019年，我78岁的父亲突发心梗，连夜到医院进行手术，装了两个支架，医生说术后需要在医院住院两周，然而这一住就是一个月。”王林告诉记者，“两周后，医生告诉我们，由于有一项指标不稳定，需要再住一周。”王林解释，“我每天陪着父亲，看着他身体一天天变好，怎么会有问题呢，但没有办法，继续住院。”
2020年12月，安徽省太和县多家医院被曝光以“免费”套路拉拢无病或轻症老人住院，涉嫌套取医保基金。“听村里人说，可以去县医院免费检查身体，免费住院。”很多人去医院检查后，即使身体没有大问题，也留在了医院。
那么，欺诈骗保的灰色利益链是如何运作的？据中央纪委国家监委网站信息显示：
“以往查处的案例显示，招揽的人员住院后，医院会通过替换药品、虚开理疗项目和次数以及挂床住院、虚假手术等多种方式获取非法利益。” 安徽省太和县办案人员介绍，按照医保的相关规定，在参保人住院后，报销费用是由医院与医保管理部门结算，而虚假治疗得来的报销费用就会归入医院。
“事实上，医院的收入不止这一笔，通过替换药品、虚假手术所产生的剩余药品以及一次性医疗耗材会重新入库，这也是一笔不小的收入。”办案人员说，而这些不法收入中的一小部分就用来支付给中介和假患者。一个流程下来，医院、中介、假患者都捞到了油水，老百姓的医保基金却在兜兜转转中被骗走了。
朱列玉介绍，骗取医疗保险案件屡禁不止的原因是多方面的，既有监管制度体系不健全、约束机制不完善等客观因素，也有参保群众和医疗保险定点医院、定点药店主观认识不足的问题。目前骗取医疗保险案件由医疗保障局进行调查与整治，如发现犯罪线索，则移送至公安机关处理。但医疗保险基金监管点多面广，内容涉及医学、法律、审计等多个方面，加上监管法律基础较为薄弱、医疗机构逐利动机难以根除、部门联动有待加强等原因，骗取医疗保险案件才会屡禁不止。
立法层面权属规定不清，以诈骗定罪无法对机构骗保进行有力打击
“骗取医保资金行为时有发生，反映出专项治理还不够深入、欺诈骗保形势依然严峻、医保基金监管仍存漏洞。而骗保行为屡禁不止，在一定程度上是因为立法层面对医疗保险个人账户的权属规定不清，缺少清晰明确的法律准绳，给了不法分子可趁之机”。朱列玉认为。
现实生活中，单位进行骗取医疗保险行为的事件屡见不鲜。如重庆学府医院案中，医院实控人梁某授意成立运营中心，下设公益一科、公益二科，其业务员以免费体检之名，招揽区县居民体检，并要求各部门配合，采取空挂病人、延长住院天数、虚增用药数量和伪造住院病历等方式大肆套取医疗保险基金，合计骗取医疗保险基金1429万元。
又如衢州久安心血管病医院案中，在2017年至2019年三年间，衢州久安心血管病医院通过虚记药品和诊疗项目、伪造医疗文书等方式骗取医疗保险基金约142万元，因药品进销存不符、理疗登记管理不规范违规报销医疗保险基金约69万元。长沙望城坡春望医院院长刘某光、副院长李某转自医院医疗保险报销业务开通后，通过截留药品、开具虚假的普通发票和药品清单等方式，骗取国家医疗保险基金共计人民币425万元。
此外，“在骗取医疗保险案件中，单位往往发挥着关键性作用甚至是犯罪行为的主体。但单位并非诈骗罪主体，单位诈骗不构成犯罪，现行刑法无法对单位行为进行惩处。骗取医疗保险金者无视规定或恶意逃避管理，以非法手段骗取医疗保险基金，在侵犯公私财物的同时，也影响了医疗保险系统的正常运作”。朱列玉透露。
《中华人民共和国刑法》第二百六十六条规定：“诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产”。
朱列玉透露，诈骗罪的犯罪主体是一般主体，凡达到法定刑事责任年龄、具有刑事责任能力的自然人均能构成本罪，单位并非诈骗罪主体，单位实施诈骗行为不构成诈骗罪。
2014年4月24日，全国人大常委会第八次会议通过了《全国人民代表大会常务委员会关于
第二百六十六条的解释》，明确：“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为”。
此后，实践中对欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取医疗保险中的统筹资金，基本上都以诈骗罪定性处理。但是，朱列玉透露，对骗取医疗保险基金中的个人账户钱财，是否构成诈骗罪存在较大争议。对医疗保险制度不了解的城乡居民可能因为医疗保险个人账户所有权规定不明，错误地认为个人通过任何途径提取医疗保险个人账户中的资金都是合法合理的，部分犯罪分子也可能以此为借口，为自己的骗保行为进行辩解。
朱列玉认为，明确医疗保险个人账户的属性与用途，个人无权通过任何不正当手段骗取、挪用、侵占医疗保险个人账户中的资金，能够进一步解决解决当前立法层面规定不清晰的问题，也更有利于从法律的角度对骗保行为进行依法惩处。
骗保中三千元的起刑点规定明显过低，应增加“社保诈骗罪”专门打击
根据国家卫生健康委员会统计信息中心公布数据，2020年1-10月，全国三级公立医院人均住院费用为14811.1元，二级公立医院人均住院费用为6738.5元。朱列玉认为,相较于其他的社会活动，医疗所产生的费用较高，极容易超过3000元，达到普通诈骗罪的起刑点。
《最高人民法院、最高人民检察院关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》（法释〔2011〕7号）第一条规定：“诈骗公私财物价值三千元至一万元以上、三万元至十万元以上、五十万元以上的，应当分别认定为刑法第二百六十六条规定的‘数额较大’、‘数额巨大’、‘数额特别巨大’。各省、自治区、直辖市高级人民法院、人民检察院可以结合本地区经济社会发展状况，在前款规定的数额幅度内，共同研究确定本地区执行的具体数额标准，报最高人民法院、最高人民检察院备案”。
“诈骗罪的起刑点一般为三千元。对于普通诈骗行为而言，诈骗数额达到三千元，是较大数额，但在骗取医疗保险行为中，三千元的起刑点规定明显过低。”朱列玉认为，骗取医保行为涉案金额往往巨大，以起刑点相对过低的诈骗罪对骗取医疗保险行为定罪量刑不符合刑法谦抑性原则。
因此，朱列玉建议，针对骗取医疗保险行为的特殊性，建议增加区别于普通诈骗罪的“社保诈骗罪”，将单位列入犯罪主体中予以惩戒，充分发挥刑罚的威慑功能，从刑法角度预防和打击单位骗取医疗保险行为的发生。
第二， 建议“社保诈骗罪”将起刑点设置为六千元，各地区可结合本地区经济社会发展状况，在法定的数额幅度内确定本地区执行的具体数额标准，在避免社会犯罪总人数大幅增加、司法资源浪费的前提下，准确打击骗取医疗保险行为。
此外，由监察委员会调查骗取医疗保险案件，强化监督问责，将案件的调查与惩处落到实处，严厉惩治腐败，并对骗保行为予以更直接、有效的打击。
