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禁飞、漏洞与189人错失的生机:印尼狮航空难两周年

2020-10-30 06:55:00  来源:亚太日报 【返回列表】

两年前的今天,印尼狮航一架型号为波音737 MAX的客机,在起飞两分钟后开始下坠。飞行记录显示,经过20多次的起起伏伏,飞机在升空后13分钟坠落入海。机上189人,无一幸存。

哀悼、追责、反思……经过两年的沉淀,更多关于这场惨烈空难的细节被披露出来。与此同时,在737 MAX机型遭禁飞19个月后,因技术缺陷声誉大跌的波音公司,正努力推动该机型在全球范围内的复飞。

绝望的13分钟,

189人全部遇难!

2018年10月29日的清晨,印尼爪哇海海域天气晴朗,是个适航的好天气。当地时间6时20分,印尼狮航的JT610次航班,从雅加达起飞,前往邦加勿里洞省槟港。

执飞该航班的机长拥有超过6000个小时的飞行经验,对他而言,这次飞行再寻常不过。

可他没有料到的是,飞机在仅仅升空2分钟后,便出现不明故障。

接下来的几分钟内,驾驶舱内出现“人机搏斗”的场面:机上电子系统警告驾驶员“飞机失速”,机头不断自动下垂。机长一边向地面控制中心询问飞机的高度和速度,一边一次又一次地拉起机头,希望能够夺回飞机的控制权。

狮航失事飞机的飞行数据图表显示,坠落前,飞机的飞行高度起伏明显。图片来源:印尼国家交通安全委员会。

时间一分一秒地过去,情况愈发危急。

为弄清飞机究竟发生了什么故障,机长把驾驶飞机的任务交给了副驾,自己则开始一页页翻阅安全指导手册。但他并没有找到答案。

坠海前的最后一分钟,机长未发一言,副机长则在绝望中开始祈求上天保佑。可惜,奇迹没有发生。

不久后,飞机从雷达上消失,驾驶舱语音记录仪随即停止。满载乘客的飞机,就这样从5000英尺的高空垂直落下,栽到了爪哇海里。冲力之大,导致机身的某些部件碎成了粉末。机上189人全部遇难。

从起飞到坠毁,JT610航班上的人们经历了绝望的13分钟。而更令人痛心的是,经过事后的一系列调查,这场悲剧,原本完全可以避免。

如果9件事中任何一件可以避免,

事故可能就不会发生了

2019年10月25日,空难一周年祭前夕,印尼调查人员发布了关于狮航事故的最终调查报告。

300多页的报告,总结出事故发生的9大原因,具体包括:

1.自动升降操作系统设计缺陷;

2.一个传感器有问题;

3.系统根据错误的传感器进行了错误的调整;

4.飞行员遇到问题不知所措,与地面沟通不当;

5.事前飞行员没有相关知识的培训,机上也没有技术指南;

6.更换的传感器不适合这架飞机的机型;

7.传感器没进行测试;

8.飞行员没有及时进行手动操作;

9.地面塔台未进行有效管理。

根据该报告,导致飞机坠毁的直接原因,是737 MAX机型上新加入的“机动特性增强系统(MCAS)”。根据设计,一旦737 MAX飞机出现失速迹象,MCAS系统可以无需飞行员介入便接管飞机操作,并使机头朝下骤降,化解失速风险。

而印尼出具的调查报告则显示,安装在失事飞机上的一个传感器在维修期间没有得到校准,从而错误地激活了这一系统。

事故发生3个月后,失事客机的驾驶舱录音终于被成功打捞。听过最后录音的印尼官员乌托莫说,在坠海前的大部分时间内,两位驾驶员听上去都是冷静的状态,试图找到解决机头下坠的方法。无奈,波音公司提供的安全指导手册中,并没有他们需要的答案。

此外,报告还披露,就在这起空难发生的前一天,失事飞机曾在执飞另一趟航班时,遇到同样问题。当时拯救飞机的,是一名搭便机的飞行员。他指导机组人员成功关闭了自动飞行控制系统,化险为夷。

然而,这般险情竟未能引起重视。当这架飞机第二天再次起飞,又一次发生故障时,没有人能再施以援手。

从飞行员的驾驶水平、到安全管理的漏洞、再到波音飞机系统设计的缺陷……189位遇难者的“求生门”,被一扇扇关闭。事故调查人员忍不住叹息道:“上述9件事中如果任何一项得以避免,事故可能就不会发生”。

资料图:印尼狮航飞机。

事故发生后,印尼民航局局长波拉娜·普拉梅斯蒂一直在等待与波音公司和美国联邦航空管理局(FAA)的官员交谈。但她说,这些人从未找过她,直到发生另一起悲剧。

2019年3月21日,埃塞俄比亚航空公司的737 MAX航班在亚的斯亚贝巴附近坠毁,又有157人殒命。

5个月内,737 MAX机型发生两起坠机事故,引发全球各国对该机型是否安全的质疑。全球近50个国家和地区,先后宣布了针对波音737 MAX的停飞禁令。

2019年10月29日,在狮航空难发生一周年之际,波音公司时任首席执行官米伦伯格才终于首次公开道歉,承认“我们犯了一些错误”。

2019年10月29日是印尼狮航坠机事件一周年,美国国会参议院举行听证会,波音时任CEO丹尼斯·米伦伯格出席作证。听证会开始前,米伦伯格承认波音在737MAX上犯下错误。当天,遇难者家属手举亲人的照片站在米伦伯格的身后。

然而,对各国民航监管部门来说,波音的道歉并不能解决他们的安全关切:为何号称“世界上最严格的监管机构”的美国联邦航空管理局,没有审核出737 MAX的安全漏洞?又为何没有在狮航空难发生后,及时查明事故原因并加以改进?

“问题系统”如何拿到适航证?

调查报告揭美航空业监管弊病

实际上,据《纽约时报》报道,在狮航空难发生后,FAA的工程师们陷入某种集体不安的情绪:他们也不完全了解MCAS系统的“致命”之处。在2017年给该机型颁发适航证时,他们从未独立评估过MCAS系统隐藏着的风险。

报道认为,论及发生监管缺位的原因,是本来应该负责适航审定的FAA,由于“缺乏足够的人手和经费”,而将大量的审定项目委托给了波音员工进行。换句话说,波音是既当运动员又当裁判员,自己审查自己。

而据美媒报道,为了与空客飞机制造公司竞争,波音公司希望737 MAX能尽快投入使用。在这种情况下,其审核的宽松程度可想而知。

2020年9月,美国众议院在发布的调查报告中,严厉谴责FAA“严重缺乏对波音737 MAX系列飞机的审批和监管”,甚至“在两起事故之间的关键时期拿公众的生命安全做赌注”,并要求对美国联邦航空局的监管模式进行“彻底改革”。

当地时间2019年4月3日,美国西雅图,波音公司时任首席执行官米伦伯格与波音试飞员一道,参加了一次验证MCAS软件升级的测试飞行。

737 MAX距复航更进一步,

波音能否摆脱空难阴霾?

迄今为止,波音737 MAX机型在全球停飞已有19个月。在此期间,波音公司进行了更换CEO、升级操作系统、复航试飞等一系列操作,力求挽回业界声誉。

当地时间10月16日,欧盟航空安全局执行总监帕特里克(Patrick Ky)表示,波音公司对飞机所做的更改“让人满意”,并补充说,该款机型有望在“2020年底之前重返欧盟”。

另一方面,包括美国航空、西南航空等在内的航空公司,都希望737 MAX能够复航,因为它比前一代737 NG机型,节省了大约25%的燃油。

上周,美航首席运营官西摩在会议上,似乎难掩对737 MAX复航的期盼之情。他告诉员工,FAA大概率将在11月中旬解除针对波音737 MAX机型的禁飞令,而美航则将在感恩节后,成为世界第一批复航波音737 Max机型的航空公司。

资料图:波音737 MAX飞机。

目前看来,737 MAX机型的复航,似乎只是时间问题。不过,波音公司真的可以摆脱两起空难带来的阴霾吗?

(来源:环球网)