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**作者：苏惟楚 **
“5亿中国人有了家庭医生”这个说法最近几日成了网络热门话题，即便有了官方的及时回应也未能完全消除调侃和质疑声，人们对这一消息竞相评论的背后，实际是家庭医生制度推行中，正遭遇人才短缺、医疗资源分配不均、激励措施缺乏等诸多困境。
12月18日，新华社刊发报道引述国家卫计委说法，称截至2017年11月底，家庭医生的人群覆盖率超过35%，重点人群覆盖率超过65%，并称“我国超5亿人有了自己的家庭医生”。此消息一经报道并引发网络上的热门讨论，不少人对这一数字抱持极大怀疑。
两天后，国家卫计委通过官网进行回应。对于“5亿人拥有家庭医生”的说法，国家卫计委称，数据是自2017年5月起，各地通过国家专门的信息系统报送家庭医生签约服务进展数据，以县（市、区）为单位进行填报，省级进行汇总，报送到国家卫生计生委的。
在回应中，国家卫计委对部分公众的误解进行强调：“家庭医生不是私人医生。”
签约数量几何增长
在中国，家庭医生包括基层医疗卫生机构的注册全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生），以及具备能力的乡镇卫生院医师和乡村医生等。他们主要为居民提供基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务。基本医疗服务涵盖常见病和多发病的中西医诊治、合理用药、就医路径指导和转诊预约等。公共卫生服务涵盖国家基本公共卫生服务项目。健康管理服务包括健康评估、康复指导、家庭病床服务、家庭护理、中医药“治未病”服务、远程健康监测等。
对于此次争议，国务院发展研究中心宏观经济研究部副研究员江宇指出，部分原因在于能够上网的都是城市的年轻人，他们身体健康，但是家庭医生签约的重点人群是老年人、高血压、糖尿病等慢性病人群、孕产妇、重症精神疾病患者，“因为当前家庭医生需要做很多工作，包括建立居民健康档案、随访、录入居民体检信息等等，现有的重点人群服务已经让他们负荷过重，很难再覆盖到其他年轻健康群体。”
家庭医生的模式被认为是分级诊疗制度建立的关键。政策制定者期望通过落实家庭医生签约，解决三甲医院“人满为患”的局面。2016年6月，国务院医改办、国家卫生计生委等七部门联合印发了《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》。这份文件规定，到2017年，家庭医生签约服务覆盖率要达到30%以上。老年人、孕产妇、儿童、残疾人以及高血压、糖尿病等慢性疾病患者属于“重点人群”，签约服务覆盖率要达到60%以上。对于贫困人口，更是要争取全覆盖。
随后，国家卫计委几次就进度发布相关数据，今年9月，与家庭医生签约的居民人数为3.2亿，12月，这一数字为4.3亿，随后增长至此次的5亿。陕西省山阳县卫计局副局长徐毓才指出，家庭医生签约数量几何增长的背后，是一些地方在层层指标的压力下出现“造假”；还有一些地方“只签约不服务”，使得家庭医生服务成为“空壳”；此外，还有一些地方普遍反映家庭医生负荷过重，一个团队甚至需要服务上万人，也使得服务质量欠佳。
今年11月30日，安徽省六安市霍邱县卫计委官网发布通报，在范桥镇万前村进行的家庭医生签约随机抽查过程中发现，7户贫困户中有2户不认识签约医生，贫困户家中看不到签约协议，在村卫生室和签约对象家中均查阅不到履约记录等情况。就此，监管部门对万前村卫生室的主要负责人进行处罚，其被暂停执业三个月，并扣除万前村2017年农村家庭医生签约服务30％的补助经费。
徐毓才称，造假的出现并不难理解，因为一旦签约率不达标，一是通不过上级考核，可能被约谈，补助资金也会缩水。
“只签约不服务”
而过度重视签约率的另一方面，则是一些地方出现“只签约不服务”的现象。
2017年11月，在杭州“公述民评”现场，杭州民评代表指出，签约后，“有需要就打家庭医生电话”的承诺无法兑现，而转诊大医院的工作效果也并不佳，当初承诺的诸多优惠只是面子工程，对此，杭州市卫计委主任滕建荣向在座所有民评代表致歉。
徐毓才告诉界面新闻，“唯签约率至上”并不可取，事实上，问题的核心在于家庭医生的服务质量，但目前很大程度上，由于家庭医生短缺，药品品种受限和服务能力偏弱等，使得家庭医生无法“接得住”患者，“一味强推家庭医生，但不提供相应服务，只会加深民众对基层医疗机构的不信任。”
根据卫生部门的思路设计，推行分级诊疗的目的是通过不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化。普通门诊患者就医要通过社区医院首诊，然后转诊到上级医保定点医院。而在三甲医院完成手术的患者，也可回到社区进行康复护理。
但是界面新闻在北京一家三甲医院了解到，由于基层医疗机构服务能力欠佳，以及社区药物短缺，使得一些处于康复期的患者又不得不从社区回到三甲医院。
在20日的回应中，国家卫计委也承认，“签约服务质量不高”，一些基层医疗卫生机构向居民提供的签约服务针对性不强，以居民健康需求为导向的个性化签约服务不足，居民获得感不强。
就此，界面新闻采访到的专家将家庭医生推进中的首要问题指向“基层弱”，尤其是优秀人才短缺的问题。
家庭医生中的主力军是全科医生，然而，我国现有全科医生有20.9万人，占整个医生队伍总数为6.6%，国家卫计委科技教育司司长秦怀金在此前一次发布会指出，在欧美，这一比例是30%-40%。
秦怀金称，全科医生是当前中国医疗卫生服务体系最短板的一块，也是医学专业中最短缺的一类人才。而全科医生之所以存在“短板”，秦怀金称，一是供给侧方面，培养和培训不够，比如全科医生的教学体系不够完备，一些大医院都没有这个科室；二是岗位吸引力差，待遇低，职称晋升难，导致从事人员少。
国家卫计委在日前的回应中也表示，“家庭医生特别是全科医生的数量不够，距离2020年每万城乡居民2-3名合格的全科医生目标还有一定的差距。”
激励机制不足
根据现有规定，专业的全科医生需要经过5年医学专业学习，并通过3年严格全科医生规范化培训。作为非全科专业的毕业生，若想成为一名全科医生，则至少要拥有5年医学本科以上学历，并经过600学时的远程理论培训和3个至6个月的实践培训，最后考取专业上岗证。
近年来，国家卫生计生委推出全科医生特岗计划、助理全科医生培训、定向免费培养、转岗培训等多种途径，加大全科医生培养和引进力度。
界面新闻记者在此前的走访中了解到，目前各地推行的家庭医生中，部分家庭医生是由专科医生培训转岗而来。然而，由于培养全科医生需要一段较长时间，短期内无法迅速增加大量人手，就此，江宇指出，“家庭医生人员结构不能只依靠专业化卫生人员”。
江宇建议称，家庭医生的很多工作不需要专业医生，诸如健康教育、生活方式干预、康复患者管理等，可以通过对志愿者 、辅助人员的培训，使得他们加入其中。然而，江宇指出，这需要相关制度对这些辅助人员的定位进行明确，包括其地位、待遇、承担哪些责任。
此外，包括国家卫计委在内，人们普遍认为，现有对家庭医生团队的激励机制不足，使得优秀人才无法下沉基层。
江宇认为，解决问题的核心则是加大资源投入力度，他指出，当前财政供养人员只减不增，编制部门对编制控制很严，这都不利于公立医疗机构发展。基于此，他建议财政部门增加财政投入，大规模扩大基层医生编制，“可以通过文件保障家庭医生工资，比如明确规定家庭医生工资不低于什么水平，并加以严格考核。”
而徐毓才则持不同观点。在他看来，过去几年，基层医疗服务数量、质量下降，最主要的问题就在于基层医疗机构实施的“收支两条线制度和财政全额供养”，在此背景下，形成的个人薪酬与资历、岗位有关，但与个人实际劳动和劳动成果关系不大。同时，徐毓才指出，在现有体制下，医疗机构和医生无法拥有自主权，尽管国家早前提及要进行绩效考核，但在各地并没有出台具体文件，“一些乡镇卫生院通过考核多拿了补助，被视为违反八项规定。”
徐毓才表示，在他看来，可取的道路则是推行市场化运作，政府和市场明确分工，政府参与健康教育培训、完善全科医生体系建设等等，但全科医生则需要通过市场竞争，才有生命力。
尽管路径选择不一致，但徐毓才和江宇都认为，家庭医生的发展方向应该是，在未来，家庭医生成为医疗体系的守门人和引路人，甚至可以将控费的阀门放在基层，但这确实是一条“很漫长的道路”。
（来源：界面新闻）